飞行员操作失误,造成俄冰球队覆灭,致44人遇难|空难启示录
文/乔善勋
雅罗斯拉夫尔空难发生于2011年9月7日,当天雅克服务航空公司的一架雅克42型飞机,搭载雅罗斯拉夫尔火车头冰球队,送往明斯克参加大陆冰球联盟2011~2012赛季首场比赛,该飞机从雅罗斯拉夫尔图诺什纳机场起飞不久后就坠毁在伏尔加河里,机上搭载的45名乘客和机组成员中,仅1人幸存。其中著名的火车头冰球队几乎全军覆没。
然而事故调查报告出炉后,结果让人大跌眼镜,到底是什么原因导致悲剧发生呢?
图1、雅克-42D型客机
9月7日,一架飞机即将搭载火车头冰球队去参加赛季首场比赛。执飞的飞机为雅克42型是由俄罗斯雅科航空器集团所设计的三发喷气飞机,用以替代图-134型飞机。
1975年3月,首架雅克42首飞,并与1980年投入使用,一共生产179架,主要服务于前苏联和俄罗斯航空,亦是前苏联推出的首款大涵道比涡扇发送机飞机。雅克服务航空公司成立于1993年11月25日,总部位于莫斯科,主要经营客运包机服务。
图2、图诺什纳机场
执飞航班的机长是安德烈·所罗门切夫(andrei solomentsev)。副驾驶为伊戈尔·奇维洛夫(Lgor Zhivelov),拥有超过1.3万小时飞行经验,他还是航空公司的副总裁。驾驶舱中还有飞行工程师弗拉基米尔·马秋申(Vladimir Matyushin)。
雅罗斯拉夫尔位于莫斯科东北部约250公里处,是俄罗斯的工业重镇,也是重要的交通枢纽,伏尔加河和科托罗斯尔河在此交汇。时值俄部分政府官员参加当地的经济论坛,整个机场守卫严密。雅罗斯拉夫尔火车头队即将达成包机前往明斯克。球队刚刚聘请来自加拿大的麦克利蒙教练,他们对新赛季充满期待。
他们经过塔台的批准后准备起飞,航班需耗时约2小时。此次飞行任务中,所罗门切夫负责驾驶飞机,奇维洛夫负责无线电通讯。飞机在跑道上滑跑准备起飞,当飞机达到决断速度(V1)时,工程师喊出了抬轮的指令,然而飞机并未向往常一样起飞,而依然在跑道上滑跑。
所罗门切夫机长要求全油门输出,飞机还是没有起飞的样子。飞机的速度早已超过决断速度,他们始终没有被拉起,直至冲出跑道,这趟旅程凶多吉少。
飞机在机组成员的奋力操控下刚脱离地面,就撞到了跑道外围的信标台天线,飞机在失控中倾斜着冲入了伏尔加河河道中。当地的河流巡警率先抵达事故现场,他们发现仅有火车头冰球队右后卫亚历山大·加利莫夫和一名机组成员生还。
坠机引发的大火混杂着烧焦的残骸,让原本平静的河面一片狼藉。事发地散落着飞机和衣物的碎片,航空煤油的味道弥散着整个空间。搜救队经过清单发现43具尸体,加利莫夫超过90%部位烧伤,于5天后不治身亡。死亡人数最终定格为44人。
图3、事故后,客机被撞成碎片
不久后,俄罗斯官方调查机构也派员赶赴现场,他们的首要任务便是保护现场。雅罗斯拉夫尔空难也是体育史上最惨痛的悲剧之一,空难的消息传出后,让整座城市都蒙上了悲伤的阴影,他们英雄般的球队,昨日还是冠军的有力争夺者,今日转瞬则烟消云散。
调查员不敢懈怠,他们先后走访了20余名目击者收集证词。调查员开始聚焦一个问题,为什么这架飞机在跑道上无法正常拉起?
飞机正常起飞有三要素,第一是要有足够的发动机推力,这能保证飞机加速至起飞速度。第二是飞机的襟翼必须正确伸出,以保证足够的升力。第三是飞机的攻角,飞机的水平安定面保持向上,才能对机尾形成下压力。
调查员发现飞机上的襟翼处于伸开状态,尾翼上的水平安定面也是正常位置。剩下的因素就是发动机推力设置了,“黑匣子”的数据能提供相关信息。调查员将驾驶舱话音记录器和飞行数据记录器从伏尔加河中打捞上来后,小心翼翼的送往莫斯科进行解析数据。
2011年是俄罗斯航空业灰色的一年,雅罗斯拉夫尔空难是俄当年发生的第八次坠机事故。
图4、RusAir9605号航班的事故残骸
6月2日,RusAir9605号航班从莫斯科多莫杰多沃国际机场飞往彼得罗扎沃茨克罗扎沃茨克机场,当晚这架图-134型飞机在降落时曾出现机械故障,飞行员试图降落在公路上时发生不测。事故导致45人遇难,仅有7人生还。
事故引起了时任总统梅德韦杰夫的关注,空难第二天他便赶赴现场。梅德韦杰夫表示俄罗斯航空业需要重大变革,他要求彻查事故原因,事故调查组也背负巨大压力。调查员从跑道段的一个摄像头中提取了飞机最后起飞的影像,资料显示飞机起飞的设置没有问题。正常情况下雅克42仅需1千2百米跑道就能起飞,图诺什纳机场的跑道足有3千米长。
会不会因为飞机超重?
图5、和中西航空5481号航班同一型号的比奇1900D
历史上就有前车之鉴,2003年1月8日,中西航空5481号航班从美国夏洛特道格拉斯国际机场起飞时坠毁,调查报告指出发现是由于飞机保养不足,飞机超重导致起飞后失速,事故共造成21人遇难。
调查员发现雅克服务航空公司在图诺什纳机场,并没有测量行李重量,但是他们经过估算后,发现即便算上沉重的冰球装备,总体总量还远未达到危险界限,行李重量问题也可以排除了。调查员将重点转向飞机发动机上,他们通过估算飞机重量,推算出飞机的起飞速度在215千米/小时。飞行数据记录器解析出来的信息显示,飞机发动机工作一切正常。
2011年9月10日,时任俄罗斯总理的弗拉基米尔·普京(Vladimir Putin),和4万名球迷一同参加了火车头冰球队的悼念活动,整个国家都陷入了悲痛之中。这也为调查组增添了许多无形的压力,他们仔细研究飞行数据后,终于有了突破口。当飞机准备滑跑起飞时,它要能保持持续加速能力,然而事实却是,飞机在最后阶段速度却降了下来。
这个异常的情况,很有可能是空难原因的罪魁祸首。难道是飞行员启动了刹车程序?
图6、时任俄罗斯总统梅德韦杰夫向遇难者献花
调查员为了验证他们的猜想,特意来到格罗莫夫飞行研究所进行测试。试飞员根据飞行数据记录器的数据,重现雅罗斯拉夫尔空难时的飞行过程。他们首先测试没有踩刹车的情况,测试的雅克-42型飞机在1200米处就轻松升空。他们回到原点,重新测试踩下刹车的情况。调查员发现启动刹车程序后,飞机依然能够起飞,但是所需的跑道距离大为增加。这也几乎印证了他们的猜想,为什么会发生如此低级的错误呢?
调查员通过驾驶舱话音记录器得知,机组成员在起飞前曾测试刹车系统,没有发现问题。他们开始研究雅克-42型飞机刹车故障,记录显示曾发生过5次刹车失灵事件,调查员将发生事故的机轮组送去测试。
调查员还有一个疑问,当机组成员发现异常的时候,他们为什么不中断起飞程序?语音记录显示,所罗门切夫机长曾报出决断速度为190千米/小时,而工程师马秋申纠正说是200千米/小时。然而任何机组成员都不能,在起飞阶段讨论关键的速度数据,这是本应该在起飞前就确定的关键数据。
所罗门切夫机长在起飞前简报中,应该向机组成员提到决断速度信息,录音记录显示,他在通报速度信息时非常含糊不清,这就导致三名机组成员未能达成共识。调查员经过分析后发现,当飞行员准备首次抬轮时,他们还有5秒时间可以选择停下来。调查员认为,机组成员执意决定起飞是他们犯下的致命错误。
此时,刹车系统的检测报告也已出炉,这架雅克-42型飞机的刹车系统完好无损。这更让调查员提出一个骇人的设想:有人踩下了刹车!两名经验丰富丰富的飞行员怎么会犯如此低级的错误?
飞行员的背景资料显示,所罗门切夫机长拥有雅克-40型飞行经验4692小时,雅克42型飞行经验1525小时。副驾驶奇维洛夫拥有雅克-40型飞行经验12879小时,雅克-42型只有613小时,他们都曾驾驶两种不同的雅克飞机飞行。
图7、飞行状态的雅克客机
雅克-40型是更古老的支线客机,拥有T型尾翼和三台发动机,可搭载32人。雅克-40是前苏联制首个达到西方适航要求的飞机。雅克-42在雅克-40型的基础上更进一步,拥有更多的客舱容量和更远的航程。两名飞行员飞行雅克-40型的经验更多,但有时也会串飞雅克-42。然而这不适合大多数商业飞行员,短时间内反复切换机型,这让飞行员很容易犯错。
图8、雅克-40型驾驶舱
雅克-42虽然在雅克-40基础上进行研发,但是其驾驶舱的布局和设计却有很大不同。尤其是刹车踏板的设计上,有一个非常细微却很重要的差别。雅克-40的刹车踏板需要一整只脚才能操控,而雅克-42的踏板仅需要轻微踏上便可操作。一名经常驾驶雅克-40的飞行员,如果习惯于踏在刹车板上,就会启动整机的刹车系统。
飞行员会犯下这种错误吗?
调查员翻阅机组成员的病例记录,副驾驶奇维洛夫曾私下接受过神经疾病的治疗,严格意义来讲他并应该坐进驾驶舱,某种肢体活动的不灵敏都会造成无法预料的后果。有可能奇维洛夫踩着刹车踏板,而他根本没有察觉。
飞机的刹车系统不仅能减缓速度,这让飞机机头产生向下倾斜的力,就像胶水一样将飞机粘在跑道上,严重影响飞机抬头,飞行员试图强行拉起机头,但是,当他们离开地面后,轮胎和跑道之间的制动力会消失,飞机上的平衡亦被打破,机身很快会呈现大仰角的状态。飞机迎角的大幅变化会让机翼瞬间失去升力,空气阻力也曾指数级增加,飞机速度下降并很快进入失速状态。
图9、雅克-42型驾驶舱
调查员在飞行员档案又有了惊人发现,他们都没有完成特定的飞行训练,包括在恶劣天气条件下的训练科目。所罗门切夫的飞行训练时断时续,没有进行过系统培训。而奇维洛夫的培训评价记录则是空白。尽管两名飞行员拥有较多的飞行小时积累,但是缺乏雅克-42型的正确培训。
飞行数据记录器显示,发动机曾在某一瞬间推力下降,当时还伴有升降舵的操作动作,调查员结合驾驶舱话音记录器的数据又有了进一步发现。飞机冲出跑道后,所罗门切夫向下推操纵杆试图放弃起飞,工程师马秋申随即拉回了发动机推力杆。
然而副驾驶奇维洛夫表示相反意见,所罗门切夫立刻命令工程师全功率输出。从常理上看,驾驶舱中应该听机长的意见,但在现实社会中,副驾驶的职位却在机长之上(公司副总裁),紧要关头机长选择服从“职位”。
事故的初步调查报告指出,飞行员的刹车动作是空难的主要原因。雅克服务航空公司的培训和营运也存在巨大安全漏洞,官方立刻吊销了该公司的营运许可。雅罗斯拉夫尔空难后,俄罗斯当局也决议重塑俄航空的安全形象,制定了一些了强制措施和系列监管机制,并整顿了一批航空公司。
没有不安全的飞机,只有不安全的人。飞行员操作的失误,导致一只队伍的消失,雅罗斯拉夫尔空难值得我们深思。
俄罗斯体坛最大的噩梦,201197雅罗斯拉夫火车头冰球队包机空难
2011年9月7日,一架隶属于雅克服务航空公司的雅克-42型喷气式客机(飞机编号为4520421301017,航空注册编号RA-42434,1983年出厂,至事发时机龄28年,属于一架老机)降落在雅罗斯拉夫尔机场,该架飞机最初由鞑靼航空1993年购买,后来转手卖给雅克服务航空公司。该航空公司专门从事包机业务,当时驾驶该架客机的机组为机长安德烈·索洛缅采夫(在苏联/俄罗斯民航服役近30年,累积实际操作飞行时长11000小时),副驾驶伊戈尔·奇维洛夫(在苏联/俄罗斯民航服役30年,累积实际操作飞行时长13000小时,同时他是雅克服务航空公司分管航务的副总裁),飞行工程师弗拉基米尔·马秋申(在苏联/俄罗斯民航服役20余年,累积随机飞行时长15000小时),附加的机械师亚历山大·西佐夫作为雅克服务航空公司为了保障这次飞行的额外人员,另有4名空乘。可谓是一个豪华级的机组,之所以能让一家航空公司堂堂副总裁亲自担纲副驾驶,则是因为他们此行将要搭载的乘客身份非同寻常,是一群来自俄罗斯冰球劲旅雅罗斯拉夫尔火车头冰球队的,这架飞机上的所有机组和乘务组都是这支球队的铁杆球迷,这次他们将搭载他们的偶像们前往白俄罗斯首都明斯克,并将在那里客场挑战白俄罗斯明斯克冰球队。包机航班代号9633。
RA-42434号雅克42客机生前遗照
为了能捞到和自己心目中的英雄、偶像同机的机会,伊戈尔·奇维洛夫不惜自降身段,动用特权换掉了原来的副驾驶担任这架包机的副驾驶。不过因为他自己本身就是一个经验丰富的民航飞行员,航空公司上下对这个多少有点假公济私的安排并没有什么异议。至于兴奋的乘务组的空姐们则变身为迷妹,和偶像们合影、签名这些是必不可少的,另外机组还获得了球队赠送的冰球作为纪念品。
雅科夫列夫设计局标志
雅罗斯拉夫尔“火车头”俱乐部创建于1949年,在苏联时期一直默默无闻,但苏联解体后却成为俄罗斯最优秀的冰球队之一。球队曾多次更改队名,目前的主场设立在能容纳9046人的雅罗斯拉夫尔火车头竞技场,球队的队服主要有红、白、蓝三色组成。火车头冰球队曾在1997年,2002年和2003年问鼎俄罗斯全国冰球联赛冠军,三度称霸了俄罗斯冰坛,一直有“鱼雷”的美称。2008年和2009年“火车头”连续夺得大陆冰球联赛冠军。
比赛中的雅罗斯拉夫尔火车头冰球队队员(红白比赛服)
2010赛季联赛中,“火车头”队仅排名第三。但2011赛季开赛以来,雅罗斯拉夫尔火车头冰球队表现得势不可挡,在新任52岁的加拿大籍主教练布拉德·麦克里蒙德调教下取得九战七胜的佳绩,几乎所有人都相信,本赛季的冠军将会再次落户这支明星云集,势头凶猛的球队。
雅罗斯拉夫火车头冰球队标志
当天有26名该队球员(大多数为俄罗斯籍,此外还包括来自斯洛文尼亚、瑞典、捷克、白俄罗斯、拉脱维亚和乌克兰的外籍球员。其中,年龄最大的38岁,最小的只有19岁)、11名教练组成员一共37人登机,加上飞机上的8名机组和乘务组人员,RA-42434号机一共搭载了45人,远没有达到雅克42型客机120人的最大搭载人数。
本厂长绘制的火车头冰球队RA-42434号雅克42包机二视图
所有客人登机完毕后,机组呼叫机场塔台,请求启动发动机并得到塔台准许,随后机组依次启动了三台发动机,并调整了水平翼安定面。几分钟后,飞机滑行到了起飞跑道起点,并向塔台请求准许起飞。
本厂长绘制的火车头冰球队RA-42434号雅克42包机右舷前部细节
本厂长绘制的火车头冰球队RA-42434号雅克42包机右舷后部细节
本厂长绘制的火车头冰球队RA-42434号雅克42包机左舷中部
“42434,准许你们起飞,祝好运。”
随即,RA-42434号机加大推力开始在跑道上奔驰。机组将V1抬轮速度设定为190,工程师弗拉基米尔·马秋申紧盯航速仪表数值,当加速达到190后他报告机长,随即机长向内拉操纵杆,将升降舵抬起约10°并抬轮。但飞机并没有像往常一样离开地面,依然在跑道上高速滑行着。机长下令继续加大推力到全速,当速度增加到210时飞机依旧没有一点要离开地面的意思。眼看飞机将要冲过雅罗斯拉夫尔机场跑道允许起飞的最大长度2600米(雅罗斯拉夫尔机场跑道总长3000米),如果过了这个长度再不能起飞,机组应该立即放弃起飞,否则就无法安全的停下飞机。机组希望调整水平尾翼的配平角度来让飞机离地,但依旧无济于事。最终,飞机以220公里的时速冲出了跑道尽头,客舱内的球员和教练们顿时陷入惊慌,乘务组尽力安抚偶像们的情绪。
表现RA-42434冲出跑道的瞬间的《空中浩劫》画面
驾驶舱内响起了机长的怒吼:“你在搞什么鬼?!”
最终,RA-42434号机在冲出跑道数百米后终于飞离了地面,但这不是麻烦的结束,而是地狱之门的开启。
飞机刚离地,左侧机翼翼尖就撞上了一座机场通讯塔。随即飞机失去了平衡,向左侧倾斜,
RA-42434机撞上通讯塔的瞬间的《空中浩劫》画面
俄罗斯国际传电讯社援引当地官员的说法报道,起飞后不久,这架客机向左侧侧倾,而后坠落。左侧翼尖最先触地,随即机身解体,断成了三截,其中有两截机身(中部和尾部)掉入伏尔加河中,机头部分落在距机场1公里的伏尔加河畔,深深扎入泥土中后起火爆炸。坠机时间为2011年9月7日18时,坠机地点距机场围栏仅500米。
乌拉尔河水上巡警正在看护坠机现场
当地伏尔加河水上警察最先赶到坠机现场,发现了尚有气息的随机机械师亚历山大·西佐夫和雅罗斯拉夫尔火车头冰球队主力球员加里莫夫,至于机上其他的43人(包括25名运动员,11名教练组成员,7名机组和乘务组成员),则全部当场身亡。
正在坠机现场抬运遇难者遗体的救援人员
坠机后,雅罗斯拉夫尔火车头冰球俱乐部在网站发表声明,确认有球员遇难。但俱乐部在第一时间称,不清楚有多少球员在失事飞机上。
在空难发生后,时任俄罗斯总理的普京立即派俄罗斯交通部长前往事故发生地组织救援工作。俄罗斯卫生部也组织了由多位外国专家组成的医疗小组,对伤者进行救治。雅罗斯拉夫尔市政府也迅速安排当地的全部5支消防队前往救援,并组织心理专家进行心理干预。
雅罗斯拉夫尔州政府和雅克服务航空公司将向每名遇难者家属支付共约250万卢布(约合8.3万美元)的抚恤金。
封锁坠机现场的警察和内务部军人
法新社报道,遇难者包括瑞典籍、波兰籍、乌克兰籍、捷克籍、德国籍、白俄罗斯籍和拉脱维亚籍球员。
在事发当天就赶到事故现场的时任俄罗斯总统梅德韦杰夫向遇难者敬献鲜花后召开现场工作会议,要求公开调查事故原因。他同时要求尽快着手大幅缩减俄罗斯航空公司的数量,停止不合资质的小航空公司的运营。并责成相关部门重视俄民航飞行员的培训水平。
雅罗斯拉夫尔火车头冰球队灵柩追思现场
26岁的俄籍队员加里莫夫是此次空难中唯一生还的球员,但他全身90%以上重度烧伤,情况危急。俄方在第一时间派出了国内最有名的医生参与救治,并于9月8日将其和另一名生还的机组成员——随机机械师亚历山大·西佐夫一起送往莫斯科一家外科医院进行手术治疗。
9月13日,塔斯社援引医院方的消息:虽采取了一切治疗措施,阿列克谢·加里莫夫于9月12日早晨因医治无效离世。至此,雅罗斯拉夫尔火车头冰球队RA-42434号包机的遇难者人数增至44人。
向遇难球员灵柩献花的时任俄罗斯总理普京
在明斯克冰球队主场出席火车头队球员悼念活动的白俄罗斯总统卢卡申科父子
初步调查认为,失事客机在爬升的过程中,可能撞上机场通讯塔的天线。有分析认为,客机可能存在技术故障,也不排除是机组人员操作失误所致。此前有报道称,空难可能是因燃油劣质导致客机拉升不及时,或者雅罗斯拉夫尔机场跑道长度不够使客机未能充分滑跑。
躺在伏尔加河中的飞机尾部残骸
但通过解密黑匣子、分析飞机残骸和调看机组人员履历和体检报告后发现,空难的源头很可能来自于机组本身,因为机长安德烈·索洛缅采夫和副驾驶伊戈尔·奇维洛夫在转飞雅克42前一直飞的是雅克40,虽然两种客机在设计和操作上都有很大的承接性,容易进行转换训练,但因为雅克40的刹车踏板比较笨重,需要整只脚板踏上去才会起作用,而雅克42的刹车踏板经过优化设计,只需要用脚尖轻轻踩下部分踏板就能触发刹车,所以出于雅克40老飞行员的习惯,机长和副驾驶都习惯的将整只脚板放在了刹车踏板上,在起飞过程中无意识的踏下了刹车踏板(根据体检报告,副驾驶伊戈尔·奇维洛夫患有某种神经末梢麻痹综合症,或许他根本没有意识到他在踩刹车),虽然短距离起降性能优秀且容错率较高的雅克42型客机在试飞时允许飞行员在加油门的同时踩着刹车板也能起飞,但这个起飞距离要大大的超过飞机的正常起飞距离,达4000米,而这个距离超过了雅罗斯拉夫尔机场3000米跑道的最大长度,这或许才是RA-42434号机坠毁的真正原因。
球迷悼念遇难球员摆放的蜡烛和花束
遇难球员名单
姓名/年龄/国籍/出生地
安尼克因科/24/俄罗斯/乌克兰 基辅
巴兰丁/31/俄罗斯/俄罗斯 利佩茨克
楚里洛夫/24/俄罗斯/俄罗斯 马格尼托哥尔斯克
德米特拉/36/斯洛伐克/捷克斯洛伐克 杜比尼卡纳德沃霍姆
迪特里奇/25/德国/乌克兰 奥蒂州尼基德择
加里莫夫/26/俄罗斯/俄罗斯 雅罗斯拉夫尔
卡里姆林/23/俄罗斯/俄罗斯 陶里亚蒂
卡利亚尼/23/俄罗斯/俄罗斯 车里雅宾斯克
基尤金/24/俄罗斯/俄罗斯 雅罗斯拉夫尔
科利尤金/21/俄罗斯/俄罗斯 雷宾斯克
利夫/30/瑞典/波兰 格丁尼亚
马雷克/31/捷克/捷克 因德日赫赫拉德茨
奥斯塔普楚克/21/俄罗斯/白俄罗斯 诺沃波洛斯克
拉楚尼克/32/捷克/捷克 哥特瓦尔德夫
萨雷/36/白俄罗斯/白俄罗斯 明斯克
舒瓦洛夫/18/俄罗斯/俄罗斯 雷宾斯克
斯卡拉斯蒂斯/37/拉脱维亚/拉脱维亚 里加
斯纳尼特森/19/俄罗斯/俄罗斯 雅罗斯拉夫尔
索比琴科/20/俄罗斯/乌克兰 基辅
特卡琴科/31/俄罗斯/俄罗斯 雅罗斯拉夫尔
特拉卡诺夫/33/俄罗斯/俄罗斯 莫斯科
尤里彻夫/20/俄罗斯/俄罗斯 雅罗斯拉夫尔
瓦斯塞克/30/捷克/捷克 哈夫利楚夫布罗德
瓦苏诺夫/23/俄罗斯/俄罗斯 雅罗斯拉夫尔
维尤金/38/乌克兰/俄罗斯 斯维尔德洛夫斯克
亚尔楚克/21/俄罗斯/俄罗斯 雅罗斯拉夫尔
雅罗斯拉夫尔火车头冰球队球员墓碑
机型:雅克42D
设计商:苏联雅克福列夫设计局
生产厂家:萨拉托夫工厂
乘员:机组2人(可视情况增加1名工程师)+载员120人(最大)
长度:36.38米
翼展:34.88米
高度:9.83米
空重:34580千克
最大起飞重量:56500千克
最大商载:13000千克
发动机:三台洛塔列夫Д-36高涵道比三转子涡轮风扇发动机,单台63.74千牛。
经济巡航飞行速度:740千米每小时
实用升限:9600米
最大航程:3900千米
最大载重航程:1900千米